Mẫu tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT

Công ty Luật TNHH Everest gửi tới bạn đọc mẫu tờ khai thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT.

TỜ KHAI THAY ĐỔI THÔNG TIN

NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội...........................

I. Họ và tên (viết chữ in hoa): …………………………………………………………

II. Số định danh:

III. Nội dung thay đổi:

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ………………………………………………………………..

[02]. Ngày tháng năm sinh:

[03]. Giới tính: Nam Nữ [04]. Dân tộc: ……….….., [05]. Quốc tịch: …....…...

[06]. Thân nhân

[06.1]. Cha hoặc Mẹ hoặc Người giám hộ: ………………………………………………

[06.2]. Thân nhân khác: ………………………………………………………………….

[07]. Số chứng minh thư (Hộ chiếu):

[07.1]. Ngày cấp : [07.2]. Nơi cấp: …………………………..

[08]. Địa chỉ đăng ký hộ khẩu: [08.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: …….………………

[08.2]. Xã, phường ………… [08.3]. Quận, huyện ……….……[08.4]. Tỉnh, TP …….…

[09]. Địa chỉ liên hệ (nơi sinh sống): [9.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: ………..….…

[9.2].Xã, phường ..………… [9.3].Quận, huyện.……….…… [9.4].Tỉnh, TP……….…

[9.5]. Số điện thoại liên hệ: ………………….….. [9.6].Email ……………………………

[10]. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu: ……………………………………………….

[11]. Mức thu nhập tháng đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện: ……………………………..

[11.1]. Phương thức đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện: …………………………………….

[12]. Nội dung khác……………………………………………………………………….

IV. Hồ sơ gửi kèm để chứng minh

……………………………………………………………………………………………