Công ty Luật TNHH Everest gửi tới bạn đọc mẫu danh sách thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ngoại tỉnh.
|
|
|
|
|
|
|
Mẫu D60-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 959/QĐ-BHXH
ngày
09/9/2015 của BHXH Việt Nam)
|
|
|
|
|
BHXH ..............
|
|
|
|
|
|
|
|
|
BHXH ..............
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
DANH
SÁCH THẺ BHYT ĐĂNG KÝ KHÁM CHỮA BỆNH NGOẠI TỈNH
|
|
(BHXH
tỉnh, thành phố nơi người tham gia đăng ký KCB ban đầu:………………………………..)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
STT
|
Họ
và tên
|
Số
định danh
|
Ngày
tháng năm sinh
|
Giới
tính
|
Mã
cơ sở y tế nơi KCB ban đầu
|
Thời
hạn sử dụng
|
Ghi
chú
|
|
Từ
|
Đến
|
|
A
|
B
|
C
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…..,ngày…..tháng…..năm……
|
|
|
Người
lập biểu
|
|
Trưởng
phòng/Tổ Cấp sổ, thẻ
|
Giám
đốc BHXH
|
|
|
(Ký,
ghi rõ họ tên)
|
|
(Ký,
ghi rõ họ tên)
|
(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bình luận