Luật sư tư vấn về trường hợp sinh con không đúng bệnh viện đăng ký trong bảo hiểm y tế thì mức bảo hiểm chi trả là như thế nào?
Hỏi: Tôi đăng ký bảo hiểm tại bệnh viện y học cổ truyền ở Thành Phố Hà Nội. Nhưng khi sinh con (tôi chưa biết sẽ đẻ thường hay đẻ mổ), tôi dự định sinh tại bệnh viện đa khoa huyện Hải Hậu - Tỉnh Nam Định. Vậy tôi được hưởng bao nhiêu % bảo hiểm y tế, thủ tục hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến như thế nào? (Bùi Thị Sen - Nam Định)
Luật gia Phạm Thị Mai Phương - Tổ tư vấn pháp luật lao động Công ty Luật TNHH Everest - trả lời:
Bạn đăng ký bảo hiểm y tế tại Hà Nội, khi bạn dự định sinh tại bệnh viện ở Nam Định là khám chữa không đúng tuyến. Mức thanh toán của bảo hiểm y tế khi không đúng tuyến được quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014:
"3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021trongphạm vi cả nước;c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016".
Nếu ở bệnh viện đa khoa huyện Hải Hậu sẽ là bệnh viện tuyến huyện. Căn cứ theo Điểm c Khoản 3 quy định trên thì bạn sẽ được bảo hiểm chi trả 70% mức bảo hiểm chi trả khi khám đúng tuyến nếu thời điểm nhập viện trong năm 2015. Thời điểm nhập viện từ 1/1/2016, bạn sẽ được chi trả 100% mức chi trả khi khám đúng tuyến. Mức hưởng bảo hiểm y tế được quy định tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014.
Về thủ tục hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh không đúng tuyến, khi tiến hành chi trả viện phí bạn trình thẻ bảo hiểm cho nhân viên y tế để tiến hành chi trả theo đúng quy định của Luật bảo hiểm y tế. Trong trường hợp bệnh viện không chấp nhận chi trả theo bảo hiểm y tế, bạn đem thẻ bản sao bảo hiểm y tế, giấy ra viện (bản sao) các giấy tờ về viện phí, giấy tờ tùy thân (CMND…); giấy đề nghị thanh toán trực tiếp (theo mẫu) đến tổ chức bảo hiểm để yêu cầu được chi trả.
Khuyến nghị:
- Để có ý kiến tư vấn chính xác và cụ thể hơn, Quý vị vui lòng liên hệ với các Luật sư chuyên gia của Công ty Luật TNHH Everest qua Tổng đài tư vấn pháp luật 1900 6198, hoặc E-mail: [email protected].
- Nội dung bài tư vấn pháp luật lao động mà Công ty Luật TNHH Everest cung cấp, Quý vị chỉ nên xem như nguồn tài liệu tham khảo.
- Các điều luật chúng tôi viện dẫn trong bài viết có thể đã hết hiệu lực hoặc đã được sửa đổi, bổ sung. Các thông tin trong tình huống là cá biệt. Do đó, Chúng tôi không đảm bảo những thông tin này có thể áp dụng cho mọi trường hợp, mọi đối tượng, ở mọi thời điểm.
Bình luận