Đóng BHXH 05 năm sẽ được miễn 100% khi đi khám bệnh, có đúng không?

Nội dung yêu cầu tư vấn của bạn nằm trong phạm vi và đối tượng điều chỉnh của Luật Bảo hiểm y tế năm 2013 chứ không phải là Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014. Vì vậy chúng tôi sẽ tư vấn giải quyết thắc mắc của bạn theo những quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế:

Vấn đề 1: Nhận biết mức hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh qua thông tin ghi trên thẻ BHYT và ký hiệu mã số:

Theo khoản 2, Điều 2 Quyết định số 1071/QĐ-BHXH về việc ban hành mã số ghi trên thẻ bảo hiểm y tế. Mã thẻ BHYT gồm 15 ký tự, được chia thành 06 ô:

2. Một ký tự tiếp theo (ô thứ 2): được ký hiệu bằng số (theo số thứ tự từ 1 đến 9), quy định mức hưởng BHYT.
............

Theo đó, thông qua các ký tự là số hứ tự từ 1 đến 7 trong ô này thì sẽ nhận biết được người đó có thuộc 1 trong 7 đối tượng được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh hay không?

Trường hợp tham gia ở một nhóm đối tượng, nhưng được hưởng quyền lợi ở một nhóm đối tượng khác cao hơn, thì mã đối tượng ghi theo đối tượng đóng BHYT, mã quyền lợi ghi theo mức hưởng cao hơn.

Vấn đề thứ 2, giải quyết thắc mắc của bạn về việc trong thực tế có người đóng trên 5 năm vẫn phải chịu 20% chi phí khám chữa bệnh.

Căn cứ theo điểm c, khoản 1và khoản 3, Điều 22, Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế: "1.Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến".

Như vậy, nếu họ không đáp ứng đủ hoặc đáp ứng đủ điều kiện trên nhưng tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến hoặc đi khám chữa bệnh không theo quy định tại các điều 26, 27, 28 của luật này thì người bệnh sẽ được hưởng mức bảo hiểm y tế theo quy định tại điểm đ, khoản 1 và khoản 3 Điều 22, Luật này:“đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác;3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:a. Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;b.Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;c. Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016”.

Và cũng theo quy định tại khoản 3, Điều 1, Luật Bảo hiểm y tế( BHYT) sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì những quy định của luật này sẽ không áp dụng đối với bảo hiểm y tế mang tính kinh doanh. Vì vậy trong trường hợp 1 người đóng BHYT 5 năm liên tục trở lên nhưng đó là loại bảo hiểm mang tính kinh doanh thì sẽ không được miễn 100% phí khám chữa bệnh.

Như vậy, trừ những trường hợp trên và những trường hợp thuộc Điều 23, Luật này quy định về các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế thì người đã có thời gian đóng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên kể từ ngày tham gia bảo hiểm đến thời điểm người đó đi khám, chữa bệnh theo điều 26, 27, 28, Luật này sẽ nhận được mức bảo hiểm y tế 100% khi trong thời gian đóng bảo hiểm y tế trên thì người đó đã có số tiền chi trả chi phí cho việc khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở( khoảng 7 triệu đồng).

Kết luận, dựa trên những số thự tự tại ô thứ 2 ghi trên mã số thẻ BHYT sẽ nhận biết được người đóng BHYT có thuộc đối tượng được miễn 100% chi phí khám chữa bệnh. Thứ 2, thì căn cứ theo quy định của Luật BHYT 2014 sẽ xác định được người đã tham gia BHYTđủ 5 năm liên tục trở lên có được miễn 100% chi phí khám chữa bệnh hay không.

Khuyến nghị:

1. Để có ý kiến tư vấn chính xác và cụ thể hơn, Quý vị vui lòng liên hệ với các Luật sư chuyên gia của Công ty Luật TNHH Everest qua Tổng đài tư vấn pháp luật 1900 6198, hoặc E-mail: [email protected].
2. Nội dung bài tư vấn pháp luật lao động mà Công ty Luật TNHH Everest cung cấp, Quý vị chỉ nên xem như nguồn tài liệu tham khảo.
3. Tại thời điểm quý Vị đọc bài viết này, các điều luật chúng tôi viện dẫn có thể đã hết hiệu lực, hoặc đã được sửa đổi, bổ sung; các thông tin trong tình huống là cá biệt. Do đó, chúng tôi không đảm bảo những thông tin này có thể áp dụng cho mọi trường hợp, mọi đối tượng, ở mọi thời điểm.