Phạm vi các bệnh được bảo hiểm y tế chi trả

Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế năm 2014 có quy định về các danh mục bệnh không được bảo hiểm y tế chi trả.

Hỏi: Em gái em vừa học hết lớp 12 có đóng bảo hiểm thân thể đợt vừa rồi phát hiện bị tim bẩm sinh và đi mổ nhưng bảo hiểm họ chỉ chi trả phần bảo hiểm y tế còn bảo hiểm thân thể thì họ trả lại hồ sơ và nói là không được? Cho em hỏi vậy em gái em có được hưởng bảo hiểm thân thể không ạ? (Hồng Ánh - Quảng Bình)

>>> Luật sư tư vấn pháp luật qua tổng đài (24/7) gọi: 1900 6198

Luật gia Phạm Văn Lâm - Tổ tư vấn pháp luật Lao động Công ty Luật TNHH Everest - trả lời:

Căn cứ vào quy định tại điều 23 Luật Bảo hiểm y tế năm 2014 về các danh mục bệnh không được bảo hiểm chi trả gồm: “1. Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả. 2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng. 3. Khám sức khỏe. 4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị. 5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ. 6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ. 7.Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi. 8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng. 9.Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa. 10. (được bãi bỏ) 11. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác. 12. (được bãi bỏ) 13. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần. 14. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học”.

Căn cứ vào quy định này thì trên thì em gái chị sẽ được bảo hiểm y tế chi trả một phần trong cái chi phí phẫu thuật này.

Còn đối với bảo hiểm thân thể của em chị thì nó không thuộc về bên bảo hiểm y tế mà nó là bảo hiểm nhân thọ của một công ty bảo hiểm nhất định. Trong trường hợp này thì chị sẽ xem trên hợp đồng bảo hiểm thân thể của em chị là mua bảo hiểm từ công ty nào, những trường hợp loại trừ trách nhiệm bảo hiểm để chị gửi hồ sơ khám chữa bệnh của em gái chị lên công ty đấy và yêu cầu công ty đấy thanh toán số tiền mà em gái chị sẽ được hưởng trong gói bảo hiểm đấy.

Khuyến nghị:

1. Để có tư vấn chính xác và cụ thể hơn, Quý vị vui lòng liên hệ với các Luật sư, chuyên gia của Công ty Luật TNHH Everest qua Tổng đài tư vấn pháp luật 1900 6198.
2. Nội dung tư vấn pháp luật lao động mà Công ty Luật TNHH Everest cung cấp, Quý vị chỉ nên xem như nguồn tài liệu tham khảo.
3. Các điều luật chúng tôi viện dẫn trong bài viết có thể đã hết hiệu lực hoặc đã được sửa đổi, bổ sung. Các thông tin trong tình huống là cá biệt. Do đó, Chúng tôi không đảm bảo những thông tin này có thể áp dụng cho mọi trường hợp, mọi đối tượng, ở mọi thời điểm.