Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh...
Hỏi: Tôi đăng kí khám chữa bệnh tại trung tâm y tế huyện. Tháng 5/2016 tôi về thành phố xử lý công việc riêng và phát hiện bị bệnh nội khoa, cần phải nhập viện phẫu thuật. Vì vậy tôi đã vào nhập viện và phẫu thuật tại bệnh viện đa khoa tỉnh. Cuối tháng tôi được ra viện. Khi thanh toán viện phí tôi phải đóng 100% tiền chi phí thuốc và được trả lời là do vượt tuyến nên phải thanh toán toàn bộ 100% viện phí. Tôi xin hỏi bệnh viện làm thế có đúng không? (Ngọc Hoa - Điện Biên).
Luật gia Chu Hoàng Hải - Tổ tư vấn pháp luật hành chính của Công ty Luật TNHH Everest - Trả lời:
Trường hợp của bạn cần xác định xem nơi bạn phẫu thuật thuộc tuyến nào. Hiện tại, Thông tư số 40/2015/TT-BYT quy định nơi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến phân loại tuyến của các đơn vị khám, chữa bệnh như sau:
“Điều 4. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tuyến huyện và tương đương
1. Bệnh viện đa khoa huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh;
2. Trung tâm y tế huyện có chức năng khám bệnh, chữa bệnh; Trung tâm y tế huyện có phòng khám đa khoa;
3. Phòng khám đa khoa; phòng khám đa khoa khu vực;
4. Bệnh viện đa khoa hạng III, hạng IV và chưa xếp hạng thuộc các Bộ, Ngành hoặc trực thuộc đơn vị thuộc các Bộ, Ngành;
5. Bệnh viện đa khoa tư nhân tương đương hạng III, tương đương hạng IV hoặc chưa được xếp hạng tương đương;
6. Bệnh viện y học cổ truyền tư nhân tương đương hạng III, tương đương hạng IV hoặc chưa được xếp hạng tương đương;
7. Phòng Y tế, Bệnh xá trực thuộc Bộ Công an, Bệnh xá Công an tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;
8. Trung tâm y tế quân - dân y, Bệnh xá quân y, Bệnh xá quân - dân y, Bệnh viện quân y hạng III, hạng IV hoặc chưa được xếp hạng, bệnh viện quân - dân y hạng III, hạng IV hoặc chưa được xếp hạng, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.
Điều 5. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tuyến tỉnh và tương đương
1. Bệnh viện đa khoa tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;
2. Bệnh viện đa khoa hạng I, hạng II thuộc các Bộ, Ngành, hoặc trực thuộc đơn vị thuộc các Bộ, Ngành;
3. Bệnh viện chuyên khoa, Viện chuyên khoa, Trung tâm chuyên khoa, Trung tâm y tế dự phòng tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có Phòng khám đa khoa;
4. Bệnh viện Nhi, Bệnh viện Sản - Nhi tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;
5. Bệnh viện đa khoa tư nhân tương đương hạng I, tương đương hạng II;
6. Bệnh viện y học cổ truyền tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Bộ, Ngành;
7. Bệnh viện y học cổ truyền tư nhân tương đương hạng I, tương đương hạng II;
8. Phòng khám thuộc Ban bảo vệ chăm sóc sức khoẻ cán bộ tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;
9. Bệnh viện hạng II thuộc Bộ Quốc phòng, Bệnh viện quân - dân y hạng II, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng”.
Như vậy, sẽ có hai khả năng xảy ra:
Trường hợp 1: bệnh viện đa khoa tỉnh nơi bạn thực hiện phẫu thuật thuộc tuyến huyện và tương đương theo Điều 4 Thông tư 40/2015/TT-BYT:
Trong trường hợp này bạn đã điều trị ở hai cơ sở khám, chữa bệnh cùng tuyến. Theo Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT: “ chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh”. Như vậy, bạn có thể khám chữa bệnh tại hai nơi mà quyền lợi về BHYT vẫn được giữ nguyên.
Trường hợp 2: bệnh viện đa khoa tỉnh nơi bạn thực hiện phẫu thuật thuộc tuyến tỉnh và tương đương theo Điều 5 Thông tư số 40/2015/TT-BYT
Trong trường hợp này bạn đã điều trị vượt tuyến và do đó sẽ phải chịu chi phí căn cứ theo Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014, Điều 22 khoản 3 quy định. Khi người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
"a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 70% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016".
Như vậy, quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán 70% chi phí điều trị nội trú vượt tuyến. 30% còn lại sẽ là chi phí do bạn tự chi trả.
Khuyến nghị:
>>>Luật sư tư vấn pháp luật qua tổng đài (24/7) gọi: 1900 6198
Trường hợp của bạn cần xác định xem nơi bạn phẫu thuật thuộc tuyến nào. Hiện tại, Thông tư số 40/2015/TT-BYT quy định nơi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến phân loại tuyến của các đơn vị khám, chữa bệnh như sau:
“Điều 4. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tuyến huyện và tương đương
1. Bệnh viện đa khoa huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh;
2. Trung tâm y tế huyện có chức năng khám bệnh, chữa bệnh; Trung tâm y tế huyện có phòng khám đa khoa;
3. Phòng khám đa khoa; phòng khám đa khoa khu vực;
4. Bệnh viện đa khoa hạng III, hạng IV và chưa xếp hạng thuộc các Bộ, Ngành hoặc trực thuộc đơn vị thuộc các Bộ, Ngành;
5. Bệnh viện đa khoa tư nhân tương đương hạng III, tương đương hạng IV hoặc chưa được xếp hạng tương đương;
6. Bệnh viện y học cổ truyền tư nhân tương đương hạng III, tương đương hạng IV hoặc chưa được xếp hạng tương đương;
7. Phòng Y tế, Bệnh xá trực thuộc Bộ Công an, Bệnh xá Công an tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;
8. Trung tâm y tế quân - dân y, Bệnh xá quân y, Bệnh xá quân - dân y, Bệnh viện quân y hạng III, hạng IV hoặc chưa được xếp hạng, bệnh viện quân - dân y hạng III, hạng IV hoặc chưa được xếp hạng, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.
Điều 5. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tuyến tỉnh và tương đương
1. Bệnh viện đa khoa tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;
2. Bệnh viện đa khoa hạng I, hạng II thuộc các Bộ, Ngành, hoặc trực thuộc đơn vị thuộc các Bộ, Ngành;
3. Bệnh viện chuyên khoa, Viện chuyên khoa, Trung tâm chuyên khoa, Trung tâm y tế dự phòng tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có Phòng khám đa khoa;
4. Bệnh viện Nhi, Bệnh viện Sản - Nhi tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;
5. Bệnh viện đa khoa tư nhân tương đương hạng I, tương đương hạng II;
6. Bệnh viện y học cổ truyền tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Bộ, Ngành;
7. Bệnh viện y học cổ truyền tư nhân tương đương hạng I, tương đương hạng II;
8. Phòng khám thuộc Ban bảo vệ chăm sóc sức khoẻ cán bộ tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;
9. Bệnh viện hạng II thuộc Bộ Quốc phòng, Bệnh viện quân - dân y hạng II, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng”.
Như vậy, sẽ có hai khả năng xảy ra:
Trường hợp 1: bệnh viện đa khoa tỉnh nơi bạn thực hiện phẫu thuật thuộc tuyến huyện và tương đương theo Điều 4 Thông tư 40/2015/TT-BYT:
Trong trường hợp này bạn đã điều trị ở hai cơ sở khám, chữa bệnh cùng tuyến. Theo Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT: “ chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh”. Như vậy, bạn có thể khám chữa bệnh tại hai nơi mà quyền lợi về BHYT vẫn được giữ nguyên.
Trường hợp 2: bệnh viện đa khoa tỉnh nơi bạn thực hiện phẫu thuật thuộc tuyến tỉnh và tương đương theo Điều 5 Thông tư số 40/2015/TT-BYT
Trong trường hợp này bạn đã điều trị vượt tuyến và do đó sẽ phải chịu chi phí căn cứ theo Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014, Điều 22 khoản 3 quy định. Khi người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
"a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 70% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016".
Như vậy, quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán 70% chi phí điều trị nội trú vượt tuyến. 30% còn lại sẽ là chi phí do bạn tự chi trả.
Khuyến nghị:
- Để có ý kiến tư vấn chính xác và cụ thể hơn, Quý vị vui lòng liên hệ với các Luật sư chuyên gia của Công ty Luật TNHH Everest qua Tổng đài tư vấn pháp luật 1900 6198, hoặc E-mail: [email protected].
- Nội dung bài tư vấn pháp luật hành chính mà Công ty Luật TNHH Everest cung cấp, Quý vị chỉ nên xem như nguồn tài liệu tham khảo.
- Tại thời điểm quý Vị đọc bài viết này, các điều luật chúng tôi viện dẫn có thể đã hết hiệu lực, hoặc đã được sửa đổi, bổ sung; các thông tin trong tình huống là cá biệt. Do đó, chúng tôi không đảm bảo những thông tin này có thể áp dụng cho mọi trường hợp, mọi đối tượng, ở mọi thời điểm.
Bình luận