Tư vấn pháp luật: mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến của hộ cận nghèo

Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau

Hỏi: Bảo hiểm y tế (BHYT) của vợ em la BHYT gia đình cận nghèo đăng ký tại xã Bình Lãnh huyện Thăng Bình tỉnh Quảng Nam, nhưng vợ e muốn sinh con ở bệnh viện phụ sản Đà Nẵng, như vây thì có được hưởng chế độ BH không, nếu được thì hưởng như thế nào? (Đỗ Văn Tài - Quảng Nam)



Luật sư tư vấn pháp luật qua tổng đài (24/7) gọi: 1900 6198

Luật gia Phạm Thị Mai Phương - Tổ tư vấn pháp luật lao động Công ty Luật TNHH Everest - trả lời:

Mức hưởng bảo hiểm y tế được quy định tại Điều 22 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế năm 2014:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:… d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Theo như thông tin bạn cung cấp, thì trường hợp của bạn thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế quy định tại điểm a khoản 4 Điều 12 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế năm 2014:

“4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:a) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;”

Như vậy, nếu bạn đăng ký BHYT tại tuyến huyện Thăng Bình tỉnh Quảng Nam, thuộc đối tượng hộ gia đình cận nghèo nếu đúng tuyến thì bạn sẽ được hưởng mức bảo hiểm là 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh; nhưng muốn sinh con ở bệnh viện phụ sản Đà Nẵng (tuyến tỉnh), thuộc trường hợp khám chữa bệnh không đúng tuyến thì sẽ được hưởng mức bảo hiểm là 60% chi phí điều trị nội trú.

Căn cứ vào các quy định trên, bạn có thể lựa chọn nơi sinh con để đảm bảo được lợi ích cao nhất.

Thứ hai, về thủ tục: Khi đi khám chữa bệnh, bạn cần xuất trình thẻ BHYT có ảnh, nếu thẻ BHYT không có ảnh thì phải kèm theo giấy tờ tuỳ thân.

Khuyến nghị:

  1. Để có ý kiến tư vấn chính xác và cụ thể hơn, Quý vị vui lòng liên hệ với các Luật sư chuyên gia của Công ty Luật TNHH Everest qua Tổng đài tư vấn pháp luật 1900 6198, hoặc E-mail: [email protected]
  2. Nội dung bài tư vấn pháp luật lao động mà Công ty Luật TNHH Everest cung cấp, Quý vị chỉ nên xem như nguồn tài liệu tham khảo.
  3. Các điều luật chúng tôi viện dẫn trong bài viết có thể đã hết hiệu lực hoặc đã được sửa đổi, bổ sung. Các thông tin trong tình huống là cá biệt. Do đó, Chúng tôi không đảm bảo những thông tin này có thể áp dụng cho mọi trường hợp, mọi đối tượng, ở mọi thời điểm.